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王丹、林筑:我国公立医院现代管理制度需“形神兼备”

2017.06.08

来源:中华医学信息导报 2017年5月27日 第32卷第10期

    公立医院为满足广大人民群众日益增长的医疗卫生需求做出了巨大贡献,但在效率、质量、安全、患者满意度等方面也暴露出一些问题。国家在《关于印发深化医药卫生体制改革主要工作安排的通知》、《十三五规划纲要》、《“健康中国2030”规划纲要》等一系列文件中一再强调要“建立现代医院管理制度”。其中,2015年《国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》更是明确指出“到2017年,城市公立医院综合改革试点全面推开,现代医院管理制度初步建立”。


现代医院管理制度需与国情相符

什么是现代医院管理制度?经比较可发现:西方发达国家与我们的关注点不太相同。他们关注的话题是战略管理、人力资源管理、财务管理、信息管理、风险管理、关系管理、精益(Lean)管理、PDCA戴明环等,而我们的热点常集中在政事分开、管办分开、功能定位(分级诊疗)、法人治理、医药分开、编制人事等。存在这种差异是很自然的,因为双方所处的发展阶段以及所面临的基本国情不同。发达国家对医院管理制度的研究重在优化改进,我们则重在改革重组。打个不恰当的比方,前者在“装修”,后者在“拆迁”。这就要求我们,在回答这个问题时,必须具有更宏大的视野——要从治理的高度来思考公立医院的改革与发展。也就是说,除了医院内部的具体管理实践,我们还要厘清医院与政府、医院与社会以及医院内部不同治理主体之间的关系。同时,因为涉及了太多的内容,我们也必须拥有更精准的聚焦——抓住现代管理制度的核心,避免陷入医院日常管理工作上的“细枝末节”。

形式与内涵——“一个架构、四种机制”

从治理和管理两个相互交叉的视角出发,现代医院管理制度至少应该包括五个方面。在形式上,主要表现为建立现代治理的组织架构;在内涵上,则要配套四个机制——责、利、权、能

建立现代法人治理架构。法人治理是现代企业制度中最重要的组织架构。推广到公立医院,首先就是要保证其法人地位,有相应的机构和机制来独立决策和管理,行使权利和承担责任。同时,法人治理也是在强调处理好政府(投资者)、理事会(决策者)、院长(经营者)和监事会(监督者)四者之间的关系。

明“责”即落实问责机制,清楚回答公立医院的院长“对谁负责”、“对什么负责”、“如何负责(处罚)”等问题。目前的问责机制不是没有,而是不清,主要表现为:

(1)不同主管部门经常以红头文件的形式对医院进行“多头管理”,造成政出多门,甚至互相矛盾,而真正落实时又缺少监督;

(2)政府和医保对公立医院的财务要求甚严,对医院服务质量、效率、患者满意度要求不够,因此这些方面未成为医院的首要工作;

(3)政府对医院管理层的监督其实不严,医院管理层很少因为落实指令不到位或者没有达成预期目标而受到处罚。

调“利”。除了建立严格的约束机制,也要有合理的激励机制——以公益性为导向的激励机制。但目前的激励机制在助长医院抑或医护人员行为的功利性。对医院来说,主要收入来自于医保和患者自付。依照现有的按项目付费(Pay for Service)方式,医院虽不能制定服务价格,但可增加服务量,扩张服务项目。对医护人员来说,不透明的科室奖金制度,实际上依赖于科室的业务量和收入,造成临床医生给病人开大处方、让病人做大检查。

放“权”不是简单的权力下放,而是有收有放。与发达国家公立医院相比较,中国公立医院的院长既有权,又无权。大部分公立医院在财务与资产管理、保留结余资金、服务的开设与关闭、扩大业务面和采购医疗器械及举债偿债方面都有相当大的自主权。然而,地方政府部门,还是有权直接任命高级管理人员、限定编制内人员较低的固定工资。因此,医院管理层对于人员的聘用、解雇和薪酬政策没有完全的决策权。这严重影响了医院内部管理的有效性。

提“能”即提高公立医院绩效管理水平和管理者职业化水平。多数公立医院没有系统地分析绩效监测数据,绩效评价主要被用于个人奖金的分配,而非提高医院和个人的服务水平。进一步来说,缺少主动发现潜在问题并持续提升绩效的管理制度,因此常陷入救火式的被动管理。从医院管理人员来看,院长负责临床、科研、教学,对医院的管理常常只能在“业余”时间完成,甚至不得不把管理工作下放给资历较浅的“助理”和“秘书”;高层管理人员的选拔很难基于能力和业绩,通常是政府部门直接任命,或依据在职时间选派,导致管理的主观性较强;缺少针对管理技能的培养,管理人员很多没有接受过管理技能的正规培训,不承认管理的专业性。

公立医院建立现代管理制度是一个系统工程,既要有形,构建好一个现代化的治理架构;亦要有神,构建完善上述四个机制。神形兼备,方可保证公立医院的服务效率和质量,真正让公立医院更好地为民服务。