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Naon Min,Keon-Hyung Lee,杨开峰:多维公共性与社区福利协作——公共卫生之治

2020.03.25

作者:杨开峰


杨开峰|中国人民大学公共管理学院教授

导言

公共组织应该更多关注其合作努力的公共价值含意,因为并非所有的合作都能创造社区福利。注入公共价值和社区福利的文化对于公共组织实现其公共目的至关重要。如何在社区层面实现公共卫生之治一直是个重要难题。最近Naon Min,Keon-Hyung Lee&Kaifeng Yang(杨开峰)等三位中美学者合作,深入探讨了这重要的公共管理实践问题。这项研究探讨了三个公共维度(监管、规范和文化公共性)如何影响组织的合作活动,以造福社区论文发表在公共管理类顶级期刊PAR上面。

文献来源Min, N., Lee, K-H. , & Yang, K. F. . (2020). Multidimensional Publicness and Collaboration for Community Benefits: The Case of U.S. Hospitals. Public Administration Review, 80(1): 127-136. DOI:10.1111/puar.13166).

研究问题

公共性特征是否以及如何有助于公众所看重的东西?这是一个重要但容易被忽略的研究问题。正如Moulton(2009,891)所说,公众所看重的称为“已实现的公共性”或“成果或目标实现公共价值的程度”。基本理念是公共管理和公共政策应关注“建立并实现公共价值”(Jørgensen and Rutgers 2015, 4)。然而很少有实证研究评估公共性对公众的价值创造影响(Merritt 2014、2019;Su 2017)。原因之一是公共价值创造难以衡量或量化。公共价值文献在过去十年中迅速增长,一些学者甚至考虑它是一种新的研究范式(Bryson, Crosby, and Bloomberg 2014)。但现有文献主要是理论或定性的(van der Walde Graaf, andLasthuizen 2008),概念仍然模棱两可、难以捉摸。

作为公共价值创造的社区利福利协作

本文将重点讨论一种特殊类型的协作,即创建公共价值的社区福利协作(CCB,collaboration for community benefits),CCB定义为跨公共、私人和公民领域的组织和个人参与的活动,以实现一个公共目标,而这个目标仅靠一个组织是无法有效实现的。因此,在Moulton2009)的文献中,CCB被定义为实现的公共性,在这里,公共利益取决于其环境。例如,在教育领域,CCB包括学校和社区间合作,以提高学生成绩(GrantRay 2010; Sanders 2006)。在灾害管理方面,开展公私合作以增强社区的抵抗力(National Research Council 2011)。

CCB的定义意味着并非所有协作都能创造公共价值。事实上,合作的原意只是强调为了合作伙伴的利益而共同努力,而合作伙伴的利益并不一定等同于公共利益。ThomsonPerry2006)确定了协作的五个维度:治理、管理、自治、互惠和信任/互惠,这里也没有提到公共价值。诚然,许多关于协作的研究指出它的社区利益和公共价值贡献。正如Bryson, CrosbyStone2006)所指出,创造和维持跨部门合作的关键是创造一种公共价值,而这是单靠一个部门无法创造的。当合作能够创造出以合理的成本产生广泛、持久的公共利益,并激发人们对更美好世界的最深切兴趣和渴望的互惠互利时,这种合作尤其有价值。类似,EmersonNabatchiBalogh2012)将协作治理定义为让人们建设性地跨界参与的流程和结构,为了实现一个公共目的。然而有必要指出,一些合作活动并不是以促进公共价值或社区福利为目标的。

在卫生保健的背景下,本文主要关注通过研究医院投资社会福利项目、实物捐赠、社区建设活动和卫生职业教育来改善社区的整体健康状况,如减少婴儿死亡率或艾滋病感染的患病率(Ainsworth, Diaz, Schmidtlein2013)此外,CCB会可能涉及不同的参与者或组织。例如,它可以让不同的医院参与开发和实施社区卫生需求评估,并在医院之间共享社区卫生信息(AinsworthDiazSchmidtlein 201)。它可能涉及医院、社区成员或其他利益相关者(例如,公共卫生部门、地方政府、私营卫生服务提供者和学术伙伴),以确定社区卫生需求、设计和实施卫生行动、制定规划评估和协调服务(AlexanderComfortWeiner 1998;WallersteinDuran 2006)。

制度主义,公共性和社区利益协作

本研究在社会学传统中使用了新制度理论(DiMaggioPowell 1983)帮助解释公共性维度的影响。一个组织的制度环境为行动提供指导方针和资源,以及对行动的禁止和限制”(Scott 2001)。也就是说,制度特征解释了组织行为。Scott2001)详细阐述了这一点,并解释了制度化可能通过的机制。他介绍了制度的三种类型或支柱:监管型、规范型和文化认知型。与组织活动和资源相关的规则、规范和文化方面给社会生活带来稳定和意义,从而提供了组织结构和指示行为(Scott 200)。

新制度理论和三大制度支柱已广泛应用于社会科学,包括在工商和公共管理方面的实证研究。在公共管理文献中,CurrieSuhomlinova2006)比较了三种制度要素对知识共享的影响。FrumkinGalaskiewicz2004)研究了这三个因素是如何影响组织结构的。Terry2005)运用了三支柱来评估行政机构的能力。Moulton2009)提供了一个综合框架,以不同方式运作这三个支柱,并假设它们的影响是相互作用的,并且依赖于一些偶然性。总的来说,这三种类型的制度特征或过程在解释为什么组织符合外部和内部的期望方面是强有力的。

公共性与社区利益协作的制度压力

(一)监管公共性

监管公共性是指一个组织暴露于监管压力的程度,这种压力要求该组织公开——关心公共价值和社区利益。这种压力的一个来源与所有权有关:公共和非营利性组织受到这样的监管压力不同于营利性组织(Moulton 2009)。例如,税务当局越来越多要求非营利组织提供可量化的社区服务(Potter and Longest 1994;Schlesinger 1998)。非营利组织的绩效评估不仅要考虑组织效率,还要考虑组织是否满足社区需要(GuoBrown2006)。正如Bayindir(2012)所表明的那样,非营利性医院比营利性医院更不可能追求逐利行为,而公立医院甚至更不可能追求逐利行为(Horwitz 2005)。监管公共性的另一个指标是一个组织依赖于政府资助的程度(Moulton 2009)。根据资源依赖理论,当组织严重依赖这些资源的来源时,它们更有可能遵从制度压力(Oliver 1991)因此,可以认为具有较高监管公共性的医院更有可能参与CCB。

假设1a:公立和非营利性医院更有可能参与CCB活动。

假设1b:更多地依赖政府资金的医院更有可能参与CCB活动。

(二)规范公共性

规范公共性是指一个组织为维护公共价值和社会利益而受到规范性压力的程度。可通过强调公共目的和社区利益的专业协会的认可或成员资格来实施规范公共性。这些影响可能会增加组织在服务交付中实现公共目标的可能性(Merritt 2014)。在卫生保健方面,研究发现公共卫生认证促进更多的协作社区评估和活动,以改善社区卫生(Laymon等,2015)

假设2:具有较高规范公共性的医院更有可能参与CCB活动。

(三)文化认知公共性

文化认知公共性是指一个组织在多大程度上受制于强调公共价值和社区利益的框架。文化影响通常通过组织文化和价值观来体现(FeeneyWelch2012;Scott 2001)。组织价值可以体现在一个组织的使命陈述,用来促进组织成员的公众价值观的承诺(AntonsenJørgensen1997;Moulton 2009)。制度理论认为,组织更有可能符合与它们的目标一致的制度期望(Oliver 1991)。卫生保健的相关文献表明,组织将其结构、政策和程序与其使命相结合的程度影响其雇员对使命的承诺以及他们将使命用作决策指南的程度(Bart, BontisTaggar2001)。因此,在使命中强调社区利益的医院更有可能符合外界对建行的期望。

研究方法与数据

样本

本研究使用的主要数据来自2009年美国医院协会的调查。本研究补充了人口普查数据和国家慈善统计中心的数据。分析单位为医院,本研究以美国所有的急症医院为研究对象(n=4674)。其中,公立医院占24.37%,非营利性医院占58.71%,营利性医院占16.92%。农村医院约占29.13%,城市医院约占70.83%。贫困护理诊所约占16.64%。

测量

因变量。CCB由四个二分指标衡量:(1)医院是否与其他提供者合作,在合作组织之间收集、跟踪和交流临床和健康信息;(2)医院是否与当地学校系统合作,提供健康或保健计划,以帮助社区;(3)医院是否与其他服务提供者、公共机构或社区代表合作,对社区进行健康状况评估;(4)医院是否与其他服务提供者、公共机构或社区代表合作,对社区卫生服务的适当能力进行书面评估。

自变量。首先,对于监管公共性,所有权状态的衡量标准是医院是否将自己定位为公共、非营利性或营利性,并以营利性作为参考类别。对于资助公共性,我们考虑医疗补助和医疗保险的病人比例。其次,规范公共性的衡量标准是医院是否得到JCAHO的认可。之前关于卫生保健领域多维度公共性的研究使用国家认证作为规范公共性的度量(Heinrich&Fournier, 2004)。最后,文化公共性是通过组织的使命声明、其他物件和组织安排是否体现促进公共目的来衡量的。具体来说,它是基于五项二分法调查项目:(1)医院的使命声明是否包括对社区利益的关注;(2)医院是否有开展社区公益活动的资源;(3)医院是否有专人管理社区福利;(4)医院是否为社区建设活动提供支持;(5)医院是否有改善社区健康的长远计划。

控制变量。本研究控制组织规模,这通常被发现是一个预测医院的结果(例如,Proenca, Rosko和Zinn 2000)。用全职人员总数来衡量,包括医生、牙医和注册护士,将其转换为记录形式以实现正态分布。也控制了医院所在地区特征(农村与城市,以农村作为参照组)和县的特征(非营利组织的人均数量、贫困率、老年人口比例和失业率)。

数据分析

本研究采用普通最小二乘多元回归进行假设检验,主要使用STATA 14.2。虽然非营利性组织的人均收入、贫困率、老年率和失业率都在县一级进行衡量的,但我们没有使用分层线性模型,也没有考虑县的聚类效应,因为样本中的许多县只有一两个医院。我们没有发现影响结果的异常值。此外,还检验了回归假设,虽然没有多重共线性的迹象,但Breusch-Pagan/Cook-Weisberg检验表明存在异方差,因此使用稳健标准差。

研究结果


(一)描述性结果描述性结果显示,在CCB方面,平均而言受访者似乎有较强的CCB活动倾向(M = 3.12;SD = 1.18)。


(二)相关矩阵分析相关矩阵分析表明,多数双变量相关具有统计学意义(p < 0.05)。大多数变量的相关系数的幅度为-39至50。

(三)回归结果模型1只包含自变量,模型2是包含所有变量的完整模型。归结果显示,模型有统计学意义(F=210.63;p<0.001;R2 =0.30),模型2 (F=111.26;p <0.001;R2=0.30)。如模型2所示,假设1a关于所有权状态与CCB之间的关系得到支持。公共和非营利医院更有可能比营利性同行开展CCB活动(β=0.14p<0.001β=0.21,p<0.001)。还支持假设1 b,因为两个资助变量,医疗补助和医疗保险比例是显著的(β= 0.06,p < 0.01β=0.05,p<0.05)。假设2,具有较高规范公共性的医院更有可能参与CCB活动,得到支持(β=0.07,p<0.001)。假设3,文化公共性较高的医院更可能参与CCB活动,得到支持(β=0.42,p<0.001)。控制变量中医院规模(数量的全职人员)CCB正相关(β=0.09,p<0.001)。其他控制变量均不显著。院是否有开展社区公益活动的资源;(3)医院是否有专人管理社区福利;(4)医院是否为社区建设活动提供支持;(5)医院是否有改善社区健康的长远计划。


讨论

本研究开始研究这三种类型的公共性是否与一种特定类型的公共价值创造(CCB)相关。本研究提出的制度公共性与“已实现公共性”之间存在正相关的一般性主张获得支持。总的来说,制度理论在解释公共性和CCB方面非常有用。虽然模型的R2并不大(R2 = 0.30),但它还算不错且在预期内。一方面,本研究只将一些制度公共性特征作为解释变量,而忽略其他可能产生影响的因素(Moulton 2009)。另一方面,即使是制度理论家也承认,个人行为是由个人的制度环境和战略选择共同决定(Scott 2001),因此解释30%的CCB的数据变化的能力是值得注意的。

研究结果表明,规范公共性——传统上被认为是区分公共和私人的重要因素,与组织的CCB密切相关。特别是公立和非营利性医院比营利性医院更有可能与利益相关者合作,以改善社区福利。文献表明公立和非营利性医院在服务提供、可及性、质量、成本和慈善护理方面与营利性医院不同(Horwitz&Nichols 2009;Nahra、Alexander和Pollack,2009;Rodgers&Barnett,2000;Rosenau&Linder 2003)。我们的结果与文献一致,强调组织形式对于民主治理设计的重要性。而新公共管理运动继续倡导私有化,重要的是要记住私有化可能会产生公共价值的结果:如果公共问题没有触及他们的底线,私人组织可能不那么积极地介入(Bode 2019),特别是当它需要跨部门成功协作。

得注意的是,是规范公共性造成差异,而不是认证或成为网络一员本身。我们在回归分析中检验其他认证和协会会员资格,但只有JCAHO认证有统计学意义。JCAHO的使命特别强调“为了公众”和“与其他利益相关者的合作”。一个网络或一个专业协会可能会也可能不会创造一种公共目的或公共价值观的共享感,只有这样公共性的制度性影响才能显现。我们的研究结果表明,文化公共性与中国CCB密切相关。控制所有权资金来源以及其他因素,在使命和组织实践中强调公共价值和社区福利的医院更可能参与CCB活动。文化公共性在本质上反映了外部对公共价值预期的内在化。即使是营利性组织,也有可能将公共价值的期望内在化,从而影响组织成员行为。促进文化公共性对于确保公共价值成果至关重要。这可以通过以下努力来实现:编制以社区福利为重点的组织使命说明,分配资源和致力于社区伙伴关系的工作人员,以及制定改善社区福利的长期计划。

研究结论

本研究拓展了Moulton(2009)提出的已实现公共性框架,考察了监管公共性、规范公共性和文化公共性对社区利益协作的影响。结果表明,公共价值结果可能是组织整合和制度影响的结果,推动组织满足外部期望,更好服务于社会。特别是这些结果支持了即使在行业模糊和私有化的时代,公共和非营利组织的所有权在塑造公共价值结果方面的持续相关性。公共和非营利组织继续在促进公共价值创造(如CCB活动)方面发挥更重要的作用。更重要的是,不论所有权如何,制度化努力有助于强化公共价值创造活动,例如寻求来自强调公共价值的国家机构的认可和在组织设计中内化公共价值期望。

总体而言,研究人员进一步了解不同的机制因素(所有权、资金、认证、网络和文化)如何共同影响治理参与者的决策和行动是至关重要的。这些决策和行动可能包括他们如何选择合作伙伴(例如公共与营利性合作伙伴),如何处理盈利,如何响应社区需求,以及如何应对违反公共利益的行为。更广泛地说,我们应设计有利于创造公共价值的组织形式或治理安排。设计原则应是保障、促进和扩大公共价值创造。

最后,学者们应更多地关注不同合作如何影响公共价值及其创造。这开创了了一个新的研究领域:检验CCB在与私人利益合作方面的区别效度,并考察它们是否具有不同的决定因素、相关因素和结果。


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